Por: Guillermo Pérez Rojas
Como Introducción: Algunos Números.-
Es una enfermedad crónica, no transmisible, pero con componente hereditario, que trae consecuencias muy complejas para los que la padecen. Según el último informe del año 2016 sobre Diabetes, publicado por la Organización Mundial de la Salud (OMS); esta enfermedad aumentó la tasa de mortalidad prematura en un 5%, entre el año 2000 y 2016. Es mucho decir, considerando que el nivel de afectación en países con bajo índice de desarrollo es peor; y que, si bien llegó a estabilizarse durante la década de 1990 en países de altos ingresos, luego empeoró entre el año 2000 y el 2016.[1]
Por su parte, la Federación Internacional de Diabetes (FID), que desde el año 2000 emite el “Atlas de la Diabetes”, en su novena edición (2019), dio cuenta del enorme crecimiento de este padecimiento: de 151 Millones de enfermos a nivel mundial, en el año 2000, se triplicó la suma a 463 millones, en el año 2019. Esta estadística la representan pacientes entre 20 y 79 años, es decir, que no cuenta la diabetes infantil y gestacional, cuyos números también son preocupantes.
De este panorama mundial, aproximadamente el 7% residen en Latinoamérica, donde la prevalencia es de un 9,2%, entre adultos de 20 a 79 años[2]. En el caso específico de Venezuela se ha reportado una prevalencia del 6.5%, sin embargo, algunos expertos opinan que la enfermedad puede estar afectando hasta un 10% la población.
Y no sólo se trata de estadísticas; en lo cualitativo, la diabetes es una importante causa de ceguera, insuficiencia renal, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y amputación de miembros inferiores, razones por las cuales ya no hay timidez en calificarla como una delicada Pandemia.
Por esto, en Médicos Venezolanos OnLine, le presentamos este trabajo, llevados de la mano por la Dra. María Fernanda Duarte, médico endocrinólogo de nuestra plataforma, con quien tuvimos una dinámica de preguntas y respuestas a través de nuestras redes sociales en el mes de mayo, generándose mucho interés en el tema. En esta nueva entrega de TIPS DE SALUD, ampliamos la información para nuestros suscriptores y público en general sobre este delicado padecimiento.
Tipos de Diabetes – Generalidades
Al buscar en cualquier medio web o libro de medicina, encontraremos que la diabetes ocurre cuando el páncreas no sintetiza la cantidad suficiente de la hormona insulina que el cuerpo humano necesita, o bien la elabora de una calidad inferior, o simplemente el propio cuerpo no es capaz de utilizarla con eficacia.
La insulina es una hormona producida por el páncreas, cuya importancia se relaciona a su principal función: el mantenimiento de los valores adecuados de glucosa en sangre. Es la llave que abre la puerta a la glucosa para entrar a la célula, permite que entre en el organismo y sea transportada al interior de las células, donde se transforma en energía para que funcionen los músculos y los tejidos. Además, ayuda a que las células almacenen la glucosa hasta que su utilización sea necesaria.
Se habla comúnmente Diabetes Mellitus tipo 1 y 2, por eso le pedimos orientación a la Dra. María Fernanda Duarte sobre ¿Cuáles tipos de Diabetes existen? ¿Qué las diferencia y cuáles son más complejas de tratar?
Como muy bien nos indica la Dra. Duarte, el término “mellitus” es como el apellido de las Diabetes. En latín significa “de miel” -que hace referencia a lo dulce-, pues en la antigüedad los Romanos se daban cuenta que cuando el diabético orinaba había presencia de hormigas alrededor de la orina, producto de la glucosuria o presencia de azúcar, que caracteriza la orina de las personas que padecen esta enfermedad.
Hay varios tipos de diabetes: la Gestacional, la denominada Diabetes MODY (siglas en ingles de “Maturity Onset Diabetes of the Young”), la Diabetes relacionada con fibrosis quística, la secundaria por medicamentos, etc. Pero como bien nos explica la Dra. Duarte, todas están relacionadas con el metabolismo de la glucosa en las células del cuerpo:
“Es decir, son primas de una misma familia, a excepción de la Diabetes Insípida, que es una afección poco frecuente por la cual los riñones son incapaces de evitar la eliminación de agua. El cuerpo no puede regular el manejo de los líquidos, se orina mucho y por eso es una entidad relacionada con el metabolismo hidro-electrolítico en el cuerpo”.
Ahora, ciertamente los tipos de Diabetes más comunes son las Mellitus Tipo 1 (DMT1) y la Tipo 2 (DMT2). Nos explica la Dra. María Fernanda Duarte que en la DMT1: “el propio sistema inmunitario del paciente produce una destrucción de las células beta del páncreas, lo que origina una deficiencia total de insulina”. Esto quiere decir que además del factor hereditario, hay un componente autoinmune en este tipo de Diabetes que es crónica y grave: “No se puede prevenir la aparición de la diabetes tipo 1, una vez que ha aparecido, la enfermedad no remite (no puede curarse) y requiere llevar un tratamiento de por vida con insulina exógena”.
La DMT2 es la forma más frecuente en personas mayores de 40 años. Se la conoce también como diabetes del adulto, aunque está aumentando su incidencia en adolescentes e incluso preadolescentes con obesidad. En este tipo de diabetes la capacidad de producir insulina no desaparece pero el cuerpo presenta una resistencia a la hormona. Señala así la Dra. Duarte que:
“la obesidad, el sedentarismo, la predisposición genética y estilos de vida poco saludables pueden desencadenar una producción insuficiente de insulina lo cual se traduce en elevación de los Niveles de glucosa. Esto quiere decir que la diabetes tipo 2 puede prevenirse, en casos de pacientes que pierden mucho peso, mejoran estilos de vida o son sometidos a cirugía bariátrica, pueden remitir (presentar curación) su condición”.
Tratamientos y Prevención de la DIABETES
Los dos tipos de Diabetes Mellitus -dice la Dra. Duarte- pueden comprometer la vida del paciente si no son manejadas por un médico especialista y ambas pueden acarrear consecuencias crónicas a la salud:
“Para mí, quizá la DMT1 sea la más retadora. Me ha tocado tratar pacientes recién nacidos y es muy difícil ver a un bebe tan pequeño recibir insulina, aunque luego queda la satisfacción de salvar esas vidas, al diagnosticar y tratar la enfermedad oportunamente”.
Sobre la pregunta de ¿Cuál es la mejor recomendación para prevenir o evitar sufrir de diabetes?, la Dra. Duarte ha sido elocuente al señalar que el caso de la DMT1 no es prevenible, pero sobre la DMT2, que es la más típica y cuya prevalencia ha crecido, nos recomienda tener un estilo de vida saludable:
“Disminución de consumo de azúcares refinados, aumento del consumo de vegetales y frutas, eliminación de nuestra dieta de harinas refinadas, así como de bebidas recreativas (refrescos, bebidas en polvo y de sobres, etc.), eliminación del consumo de alimentos ultra procesados. Aumentar la actividad física, evitar o eliminar el hábito tabáquico y la disminución del consumo de alcohol, son las principales recomendaciones para prevenir esta enfermedad”.
Sobre los tratamientos, también es importante tener mucho cuidado y observación. La diabetes implica un estilo de vida my particular y complejo para sobrevivirla, si bien lo que más ocurre en el paciente diabético es “hiperglicemia”, es decir el aumento de glucosa en la sangre por deficiencia de insulina; también puede ocurrir el proceso contrario e igualmente peligroso de la “hipoglucemia”. Ante la pregunta de por qué ocurre esto, la Dra. María Fernanda Duarte nos explica:
“La hipoglucemia puede ocurrir por ajustes del tratamiento, por ejemplo, sobredosificación de insulina. También porque el paciente haga ayunos y se tome la medicación, por ejercicio excesivo, infecciones y otras posibles causas. Por eso es importante el control y la comunicación constante con el especialista, para prevenir la hipoglucemia que puede ser fatal si no se trata oportunamente”.
Nuevos y Novedosos Tratamientos para la DIABETES
En varios medios se ha hablado de tratamientos novedosos y actualizados para tratar la diabetes, lo cual es una esperanza para los pacientes que sufren esta enfermedad y que ven su calidad de vida desmejorada o incluso amenazada. En el caso farmacológico y otras novedades, ¿Qué avances se han presentado? Nos menciona la Dra. Duarte que actualmente:
“Hay más de 170 medicamentos que están en fase de desarrollo apuntando a un futuro más prometedor. Las nuevas terapias celulares y la inmunoterapia podrían llegar a proporcionar una cura de la enfermedad, aunque para esto habrá que esperar quizá algunas décadas. La terapia celular implica la inserción de células pancreáticas que sintetizan y segregan insulina para replicar la función del páncreas del paciente”.
Por otro lado, si bien el cambio hacia un estilo de vida más sano es clave, no sólo para la prevención de la Diabetes, sino incluso para controlarla o progresivamente remitirla, estudios reportan que los programas de intervención en el estilo de vida contra la obesidad, por sí mismos, tienen una tasa de fracaso de 95% en el primer año. En contraste con esto, las cirugías de control de peso, como la Bariátrica o el By Pass Gástrico, parecen que han logrado una reducción de los niveles de glicemia e insulina en solo días después de la operación, incluso antes de que se inicie cualquier pérdida de peso.
Este es un punto importante, pues al parecer estos procedimientos han ayudado a paliar la DMT2, incluso si la persona no es obesa. Al respecto le preguntamos a la Dra. Duarte su opinión y explicación:
“Algunos tipos de cirugía bariátrica pueden remitir (curar) la diabetes con mayor probabilidad que otros, dependiendo de las características del paciente. Factores como su IMC (índice de masa corporal), cuánta pérdida de peso obtuvo en el primer año posterior a la operación, y su éxito en la adopción y mantenimiento de hábitos de vida saludable.
Se ha demostrado que el bypass gástrico Roux-en-Y es la cirugía bariátrica que puede curar la diabetes con la mayor efectividad. El segundo procedimiento más efectivo para ello es la derivación bilio-pancreática. También se ha demostrado que la manga gástrica mejora y revierte la diabetes, aunque lo hace en un porcentaje más bajo que otras cirugías disponibles, pues hace más efecto en pacientes que logran una mayor pérdida de peso. La explicación de esta diferencia proviene de las propiedades de mal absorción del bypass gástrico Roux-en-Y y la derivación biliopancreática.
Las cirugías de mala absorción cambian el proceso metabólico de los pacientes al acortar el intestino delgado y colocarlo más arriba, en el estómago, el cual también es restringido (reducido). Con la vía digestiva acortada, los intestinos absorben menos nutrientes y menos calorías. Estos cambios en los mecanismos intestinales de detección de nutrientes también pueden regular la sensibilidad a la insulina, lo que beneficia enormemente a los pacientes con diabetes.
La mejoría de la DM2 se produce en pocos días tras la cirugía bariátrica, cuando aún no se ha modificado significativamente el peso, lo cual ha dado lugar a estudios detallados de las implicaciones de hormonas gastrointestinales en la regulación de la secreción de insulina. Aunque no están completamente dilucidados los mecanismos de remisión de la DM2, las acciones de la ghrelina, incretinas (GLP-1, GIP, PYY), junto a ácidos biliares y micro-biota son algunos de los actores que influyen en la mejoría de la sensibilidad de la insulina tras cirugía metabólica”.
Sobre Diabetes y Otras Enfermedades
Como ya sabemos y referimos anteriormente, la diabetes es una importante causa de retinopatías y glaucoma, que puede producir cegueras, insuficiencias renales, infartos cardiacos, accidentes cerebrovasculares, problemas de cicatrización, infecciones y gangrenas que llevan a la amputación de miembros, neuropatías, etc. Esto en vista de que la presencia continua de glucosa alta en la sangre puede provocar eventualmente alteraciones en la función de diversos órganos y de los vasos sanguíneos. Por esto, la Diabetes en sí misma puede ser la causa de otras enfermedades.
Sin embargo, dos puntos aquí nos parecieron importantes para cerrar nuestra conversación con la Dra. María Fernanda Duarte. Una es la inevitable pregunta sobre la relación entre Diabetes y COVID-19, considerando las recomendaciones de cuidado extremo que las autoridades sanitarias han expedido a los pacientes de esta condición, reconocida como una comorbilidad peligrosa. Lo otro, se refiere a la condición autoinmune que puede tener la diabetes y si ésta se relaciona con otras enfermedades autoinmunes que afectan las actividades metabólicas del cuerpo, como por ejemplo la celiaquía.
Primero, sobre la relación entre la diabetes y otras enfermedades autoinmunes, descubrimientos interesantes surgieron de nuestra conversación con la Dra. María Fernanda Duarte. Recordemos que la enfermedad celíaca es una afección del sistema inmunológico, ante la ingesta de gluten, una proteína presente en cereales como el trigo, la cebada y el centeno. Dificulta la absorción de algunos nutrientes y genera una inflamación que daña el revestimiento del intestino delgado, produciendo complicaciones médicas. Si bien no parecen tener relación la Diabetes Mellitus Tipo 1 (DMT1) y la Enfermedad Celíaca (EC), resulta que ambas se producen como consecuencia de la interacción entre una predisposición genética y factores ambientales, todavía no muy conocidos, por eso le preguntamos a la Dra. Duarte qué ha investigado la ciencia médica al respecto, a lo cual nos indicó que:
“Han identificado los genes que influyen en la susceptibilidad a padecer DMT1 y EC. Se estima que en ambas enfermedades el HLA (antígenos leucocitarios humanos)[3] son causa de un 40-50% de la susceptibilidad genética.
Estudios de asociación del genoma humano han identificado, fuera de la región HLA, hasta 8 loci[4] diferentes que se asocian a la enfermedad celíaca y 18 loci asociados con susceptibilidad a la DMT1. Recientemente se ha descrito que hasta 7 de estos loci son compartidos por ambas enfermedades”.
La asociación genética existente entre DM1 y EC ha llevado a crear hipótesis sobre un posible mecanismo de daño tisular (de los tejidos) autoinmunitario común, e incluso una posible intolerancia a antígenos presentes en la dieta como mecanismo etiológico (causa u origen) de ambas enfermedades”.
Por otra parte y para finalizar, en lo que se refiere al COVID-19, nos dice la Dra. Duarte que las personas con diabetes, tienen el mismo riesgo que la población general de contraer COVID: “aunque la probabilidad de contagiarse, enfermarse gravemente y durante más tiempo aumenta al tener un inadecuado control de sus niveles de azúcar. Esto porque tienden a padecer de otras comorbilidades y mayor edad, lo cual los hace vulnerables de contagio”
Hay que tomar en cuenta lo delicado de la afectación del sistema circulatorio, producto de altos niveles de glucosa en sangre, considerando lo que ya los especialistas han adelantado al asumir al COVID-19 como una enfermedad vascular en vez de respiratoria [5]. Al respecto, señala la Dra. Duarte: “Cuando los niveles de azúcar están elevados, tenemos más inflamación, mala circulación, los niveles de glucosa alta en sangre “alimentan” a los virus, bacterias y hongos que causan las infecciones y producen una reducción en la capacidad del sistema inmunitario para identificar y combatir infecciones”.