ARTÍCULO ESCRITO POR LA DRA. MARGARET SALLOUM – MEDICO PEDIATRA PUERICULTOR
La bronquiolitis es una enfermedad estacional, la cual se define como la infección respiratoria aguda de vías respiratorias inferiores más frecuente en niños menores de 2 años y que se caracteriza por presentar síntomas iniciales en vía aérea superior con hipersecreción de moco (rinorrea, etc.), seguidos de infección respiratoria baja con inflamación, edema y necrosis de las células epiteliales de los bronquios más pequeños, que resulta en sibilancias. Supone el 18% de todas las hospitalizaciones pediátricas.
En 1993, McConnochie estableció unos criterios clínicos para definir la bronquiolitis:
• Primer episodio agudo de sibilancias en un niño menor de 24 meses.
• Disnea espiratoria.
• Existencia de pródromos catarrales.
La mayoría de las muertes por infección respiratoria son muertes prevenibles. Enel año 2019 se registraron 249.860 casos de bronquiolitis; menos del 10 % requieren hospitalización. La tasa de mortalidad en niños internados por bronquiolitis es del 1%.
El virus sincitial respiratorio (VRS) es el virus detectado con más frecuencia en los niños con bronquiolitis, seguido por rinovirus, bocavirus (HBoV), adenovirus, metapneumovirus (hMPV), y con menos frecuencia parainfluenza y virus de la gripe.
Su circulación del virus sincitial respiratorio es típicamente estacional, con un pico de máxima incidencia entre los meses de noviembre y febrero. Las infecciones por VRS afectan al 75% de los lactantes en su primer año de vida, con un pico de máxima incidencia entre los 2 y los 3 meses de edad. Aproximadamente el 2-3% de los niños con una primoinfección por VRS en los primeros 12 meses de vida requiere hospitalización y el 2-6% de ellos ingreso en Cuidados Intensivos. Tiene un periodo de incubación de aproximadamente 2 a 8 días tras el contacto inicial. Algunos factores que facilitan la infección por VRS son: el humo del tabaco, el contacto con otros niños, la asistencia a guardería, el medio urbano, la vivienda desfavorable, el hacinamiento y los antecedentes de patología respiratoria neonatal. Se asienta, con cierta polémica, que la lactancia materna es protectora frente a la infección por VRS, por la transmisión de anticuerpos anti-VRS específicos, sobre todo IgA e IgG.
Los factores de riesgo para presentar bronquiolitis grave o complicada son:
Prematuridad (edad gestacional menor de 37 semanas).
Edad menor de 12 meses.
Patología respiratoria crónica, en especial displasia broncopulmonar.
Malformaciones anatómicas de las vías aéreas.
Cardiopatía congénita.
Inmunodeficiencia.
Enfermedad neurológica.
La clínica consiste en cuadro de vía aérea superior de 1-3 días de evolución seguido de fiebre (normalmente ≤38,3oC), tos y posterior afección de la vía aérea inferior con dificultad respiratoria, crepitantes y/o sibilancias, con pico de síntomas en los días 5-7 y posteriormente resolución gradual.
En la mayoría de niños previamente sanos la bronquiolitis se resuelve sin complicaciones.
Las complicaciones ocurren en niños con bronquiolitis grave, sobre todo prematuros, menores de 3 meses, cardiópatas o inmunodeficientes, tienen más riesgo de complicaciones, siendo las más graves la apnea y la falla respiratorio. Los niños que requieren ventilación mecánica por alguna de estas causas pueden presentar fugas aéreas (neumotórax o neumomediastino).
La deshidratación, como otra complicación en los lactantes, pueden presentar dificultad para mantener una buena hidratación debido al aumento de necesidad de fluidos (en relación con la fiebre y la taquipnea), disminución de la ingesta oral de líquidos (en relación con la taquipnea y el esfuerzo respiratorio) y los vómitos. Por ello deben monitorizarse los signos de deshidratación (aumento de la frecuencia cardiaca, sequedad de mucosas, hundimiento de fontanela, disminución de la
diuresis.
La hipoxemia es frecuente en bronquiolitis y se asocia a tapones mucosos y atelectasias. Habitualmente responde a oxígeno suplementario, aunque en ocasiones requiere soporte respiratorio adicional. La hipercapnia, asociada a la fatiga de los músculos respiratorios, requiere frecuentemente soporte respiratorio adicional (tubo endotraqueal y ventilación mecánica). La necesidad de estar indicada, especialmente si hay algún signo focal en el examen físico, si presenta soplo cardiaco o si precisa descartar otros diagnósticos. También puede estar indicada para descartar otros diagnósticos en niños que no mejoran en plazos de acuerdo al curso clínico habitual de la enfermedad.
El 31 de diciembre de 2019, las autoridades de salud de China notificaron a la Organización mundial de la salud (OMS) un brote de infección respiratoria asociada a un nuevo coronavirus. Este nuevo virus, es una cepa particular que no había sido identificada previamente en humanos, por lo que existe una variedad de información sobre su historia natural de la enfermedad, epidemiología e impacto clínico. La infección respiratoria causada por este nuevo virus ha sido denominada COVID-19. En pediatría se hace especialmente importante mantener la vigilancia ante casos positivos por lo que se debe tomar medidas preventivas para la contención de la infección. Es de vital importancia la valoración y exploración de los niños con infecciones respiratorias.
Al hablar de pandemia debemos tener en cuenta las siguientes definiciones:
- Caso confirmado: persona que tiene una confirmación por examen de laboratorio de la infección de Covid-19, independiente de los síntomas y signos.
- Contacto: persona que haya compartido el hogar, viaje, transporte o sala declases con una persona confirmada con Covid-19.
- Caso sospechoso:
● Paciente con enfermedad respiratoria aguda (fiebre o al menos un signo/síntoma de enfermedad respiratoria) y con historia de viaje, /residencia en países/áreas/territorios que hayan reportado transmisión local de COVID- 19, durante los 14 días previos a los inicios de los síntomas.
● Paciente con cualquier enfermedad respiratoria aguda y haber estado en contacto con un caso confirmado o probable de COVID-19, en los 14 días previos al inicio de los síntomas.
● Paciente con infección respiratoria aguda, independiente de la historia de viaje o contacto con un caso confirmado de covid 19 y que presenta fiebre (37.8°c) y al menos uno de los siguientes síntomas: odinofagia, anosmia, tos, mialgias o disnea.
● Paciente con infección respiratoria aguda grave que presente fiebre, tos y dificultad respiratoria y requiera hospitalización.
4. Caso probable: Caso sospechoso en que el análisis de laboratorio por PCR para COVID-19 resulta no concluyente.
Recién nacido sospechoso: La definición de recién nacidos sospechosos de infección COVID-19, son aquellos recién nacidos de madres con antecedentes de infección respiratoria entre los 14 días antes del parto y 28 días después del parto o tengan contacto cercano con alguien con COVID-19 probable o confirmado, o que estén catalogados como contactos (incluyendo miembros de la familia, cuidadores, personal médico y visitantes). Todo recién nacido sospechoso está bajo consideración de riesgo independientemente de si presenta o no síntomas.
Posiblemente el COVID-19 se anexará a los demás agentes que producen infección respiratoria en niños. La incidencia de infección sintomática en niños es baja (sólo el 1,7 % de los casos reportados corresponden a niños menores de 18 años), la mayoría de ellos con compromiso grave o crítico, correspondiendo a menores de 1 año y a niños con comorbilidades. Cabe destacar, que la tasa de mortalidad es muy baja cuando se la compara con la de los adultos. Además, encontramos diferencias en cuanto al acceso a la salud y a la cobertura de las necesidades básicas, en comparación con otros países.
Este año, sobretodo en esta época en el que regularmente comienzan a incrementarse las infecciones respiratorias, nos encontramos frente a un contexto no conocido, por las características, la alta tasa de contagio y la elevada mortalidad, se han tomado medidas jamás vistas en tiempos anteriores, con restricciones en cuanto a la movilización de las personas.
En vista de cómo se ha manifestado este virus, en cuanto al modo de trasmisión, se ha solicitado a la población mantenerse en casa, que no acudan a los servicios de salud, salvo bajo circunstancias determinadas. La suspensión del calendario escolar, las medidas de aislamiento poblacional, la adquisición de prácticas higiénicas por la población en general, la inasistencia a guarderías, quizás sean factores positivos para disminuir la incidencia de infección en los más pequeños.
En tanto cómo se esté manejado dicha pandemia, los controles pediátricos, el seguimiento del niño sano, la indicación de inmunizaciones, las medidas de puericultura, los controles programados de enfermedades crónicas, se han visto alterados, lo que existe falla en la prevención y mantenimiento la salud de los niños.
La infección hospitalaria secundaria al nuevo virus también constituirá un riesgo para los más pequeños. Están limitadas las vías de comunicación y transporte, lo que aumenta la dificultad para acceder a los servicios de salud, a las personas que no tienen movilidad propia y viven en localidades que aun en condiciones normales cuentan con escasa cobertura del transporte público.
La información que reciben los padres para prevenir la infección por coronavirus cumpliendo la cuarentena, no es coincidente con la que damos los pediatras ante la bronquiolitis, en cuanto a la importancia de consultar ante algunos
signos de alarma y factores de riesgo. Por tano es importante que los padres conozcan y diferencien sintomatologías, y ante cualquier signo de alarma de ambas patologías es importante acudir al centro de salud, y no dejar pasar tiempo para
evitar riesgo de complicación. En las actuales circunstancias estos pueden desestimarse y llevar a consultar en forma tardía y poner en riesgo la vida de los más pequeños. Es de suma importancia advertir a la población sobre este tema y
establecer canales paralelos dentro de la organización sanitaria teniendo en consideración las necesidades especiales de atención de los niños con bronquiolitis aun con la pandemia por el nuevo coronavirus en curso.
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